Geschäft: Kostendeckende Finanzierung der Endversorger- und Zentrumsspitäler

Müller-Lichtensteig zieht den Antrag auf Dringlicherklärung im Namen der Mitte-EVP-Fraktion zurück.

Wir können damit leben, dass dieser Vorstoss nicht dringlich erklärt wird, insbesondere weil wir die Rückmeldung erhalten haben, dass dieses Thema von der Regierung sehr zeitnah angegangen wird. Denn die finanziellen Herausforderungen des Spitals, insbesondere auch der Personalabbau beim Kantonsspital St.Gallen, sind frappant und lösen viele Reaktionen aus. Die finanziellen Herausforderungen sind nicht erledigt, sondern bleiben bestehen, was insbesondere damit zu tun hat, dass die Tarife nicht kostendeckend sind. Auch stört uns die Tatsache, dass es in der Tarifstruktur regionale Unterschiede gibt. Zudem befeuert das Ganze die Tatsache, dass wir mit einer grossen Teuerung zu kämpfen haben, insbesondere mit steigenden Preisen, Zinsen und Lohnkosten. Diese setzen die Spitäler weiter unter Druck. D.h., es sind bei den Tarifen auf Bundesebene Massnahmen angezeigt. Ich bin froh, dass die Regierung dieses Thema aufnimmt und dafür sorgt, dass wir weiterhin eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung im Kanton anbieten können.

Dürr-Gams, Ratsvizepräsidentin: Die Regierung bestreitet die Dringlichkeit.

Der Kantonsrat heisst das Standesbegehren mit 56:54 Stimmen nicht gut.

Die Spezialdiskussion wird nicht benützt.

Der Kantonsrat tritt mit 55:54 Stimmen mit Stichentscheid der Ratsvizepräsidentin auf das Standesbegehren ein.

Regierungsrat Damann: Auf das Standesbegehren ist nicht einzutreten.

Ich kann die Aussagen der Befürworter unterstützen: Die Tarife stimmen nicht. Sie sind zu tief, v.a. für ein Endversorgerspital wie das KSSG. Hier sieht man nicht ein, warum ein Universitätsspital so viel höhere Tarife hat als ein Kantonsspital, das einem Universitätsspital fast gleich kommt.

Ich persönlich wäre ein starker Befürworter für eine paritätische Kommission und einen einheitlichen Tarif für die ganze Schweiz. Dazu müssten die Spitäler vielleicht in drei Kategorien eingeteilt werden: ein Endversorgerspital, dann mittelgrosse Spitäler und Grundversorgerspitäler. So würde die ganze Schweiz den gleichen Tarif erhalten, was aus meiner Sicht nicht mehr als fair wäre. Es müsste so sein, dass diese paritätische Kommission einen endgültigen Tarif festlegt, und dass man kein Recht mehr hat, das wie heute an das Bundesverwaltungsgericht weiterzuziehen.

Es wurde zu Recht gesagt, dass das KSSG im Jahr 2023 die Teuerung von 1,6 Prozent dem Personal bezahlen musste, was dieses 10 Mio. Franken kostete. Dafür hat das KSSG im Tarif gar nichts mehr erhalten. Das müsste verbessert werden. Ich bin mit Warzinek-Mels einverstanden, dass wir beim Tarif nicht auf dem besten Weg sind. Aber das ist vermutlich ohnehin nie der Fall. Man wird immer wieder verhandeln und streiten müssen. Aber wir sind der Meinung, dass es zum jetzigen Zeitpunkt nicht unbedingt sinnvoll ist, eine Standesinitiative zu machen. Sie merken aber aus meinem Votum, dass ich das nicht massiv bekämpfe, denn es ist sicher gut, wenn auch einmal ein Signal nach Bern gesendet wird. Die Regierung hat aktuell das Gefühl, dass es sinnvoll wäre abzuwarten, da die Spitäler noch in Verhandlungen sind. Ich bitte Sie deshalb, die Standesinitiativen 41.23.05 und 41.23.06 abzulehnen.

Surber-St.Gallen (im Namen der SP-Fraktion): Es ist richtig, was Dudli-Oberbüren ausgeführt hat: Die Gesundheitskosten steigen und steigen. Das sehen wir auch an den steigenden Krankenkassenprämien und Staatsbeiträgen. Wenn wir jedoch für die Spitäler über keine kostendeckenden Tarife verfügen, haben wir ein grundsätzliches Problem. Dann müssen sich die Spitäler überlegen – wir erwarten ja von ihnen, dass sie aus den roten Zahlen herauskommen –, was sie für Angebote anbieten wollen. Sie werden sich dann überlegen, wo es lukrative Möglichkeiten gibt. Dann haben wir wieder einen Leistungsausbau in den lukrativen Gebieten; so macht es die Spital Thurgau AG z.B. mit den Radiologiezentren. Das sind auch Mengenausweitungen, die zu steigenden Prämien führen. Deswegen sind wir der Meinung, dass dort, wo es wirklich nötig ist, die Tarife so festgesetzt werden, dass sie kostendeckend sind. Die Zentrumsspitäler übernehmen die Funktion der Endversorger bzw. der Maximalversorger. Nur dank ihnen können auch die anderen Spitäler rundherum als Grundversorgerspitäler funktionieren. Wir haben Zentrumsspitäler, welche die komplexen Fälle behandeln können und folglich auch die entsprechenden Kosten ausweisen. Für diese Spitäler brauchen wir eine eigene Tarifkategorie. Wir können sie nicht gleich behandeln wie kleinere Grundversorgerspitäler. Dazu dient dieses Standesbegehren, das völlig richtig ist. Wir haben kein grosses Vertrauen in die laufenden Verhandlungen und schon gar nicht in die Festsetzungsverfahren. Die Regierung schreibt, dass ein Endversorgerzuschlag geprüft wird. Ein solcher ist aber im Gesetz nicht vorgesehen; doch genau da müssen wir hin. Es muss gesetzlich geregelt werden, dass die End- und Maximalversorgerspitäler für ihre Leistungen angemessen entschädigt werden.

Shitsetsang-Wil (im Namen der FDP-Fraktion): Auf das Standesbegehren ist nicht einzutreten.

Es wurden bereits seitens Befürworter und auch von der Gegenseite verschiedene Argumente angeführt. Es ist wohl unbestritten, dass die Tarifstrukturen angepasst werden müssen, und zwar für die stationären und ambulanten Leistungen. Für die FDP ist die Argumentation der Regierung stringent. Wir schliessen uns dem Argument an, dass dem vorliegenden und laufenden Festsetzungsverfahren die notwendige Zeit einzuräumen ist. Die Regierung führt weiter aus, dass für die Spitalverbunde bereits Vorschläge bzw. deutlich höhere Tarifangebote der Versicherer vorliegen. Auch die Regierung selbst hat die Möglichkeit, in diesem Jahr einen Festsetzungsentscheid zu treffen. Sie schreibt, dass sie das machen wird und die Arbeiten dazu bereits laufen. Entsprechend sollten diese Entscheide abgewartet werden, bevor dem Bund ein Standesbegehren eingereicht wird.

Dudli-Oberbüren (im Namen der SVP-Fraktion): Auf das Standesbegehren ist nicht einzutreten.

Wir sind uns alle bewusst: Wir bewegen uns in einer gefühlten Endlosschleife. V.a. im internationalen Vergleich ist unsere Gesundheitsversorgung nahezu exzellent. Wir lassen uns dies aber auch etwas kosten; die Krankenkassenprämien singen ein entsprechendes Lied. Hinzu kommen die nicht unerheblichen Staatsbeiträge. Der Kanton rechnet allein im Gesundheitswesen für das Jahr 2024 mit mehr als 940 Mio. Franken – bald 1 Mrd. Franken. Das sind aktuell rund 1'800 Franken Staatsbeiträge je Einwohner allein im Gesundheitswesen. Werfen Sie mal einen Blick in den Anhang des Geschäfts 33.24.04A «Langfristige Finanzperspektiven 2023». Fast 1 Mrd. Franken Staatsbeiträge allein im Gesundheitsdepartement. Auch wenn ein beträchtlicher Teil vom Bund refinanziert wird, geht bei einem Gesamthaushaltsertrag von 5,5 bis 6 Mrd. Franken fast jeder sechste Franken für Staatsbeiträge im Gesundheitswesen drauf. Nur am Rand sei erwähnt, dass es sich bei den durch den Bund refinanzierten Staatsbeiträgen auch um Steuergelder handelt.

Man kann nun wie die Initianten des Standesbegehrens argumentieren, die von den Kantonen und Krankenkassen – übrigens auch von den Unfallversicherern – gezahlten Tarife sind oft nicht kostendeckend und sehr unflexibel. Das mag wirklich so sein. Die Mitte-EVP-Fraktion regt mit ihrem Standesbegehren aber lediglich eine giesskannenartige Symptombekämpfung an, welche die Staatsbeiträge sowie die Krankenkassen- und Unfallversicherungsprämien weiter ansteigen lässt. Das eigentliche Problem wird aber nur bewirtschaftet. Abgesehen davon sind die Gegenargumente der Regierung stringent.

Losa-Mörschwil (im Namen der GRÜNE-Fraktion): Auf das Standesbegehren ist einzutreten.

Wir begrüssen das Standesbegehren und können die Begründung im Antrag sowie die vorherigen Voten bestens nachvollziehen. Ich brauche nicht alles zu wiederholen, was bereits gesagt wurde, aber es kann nicht genügend gesagt werden: Die Endversorger- und Zentrumsspitäler sind auf kostendeckende Tarife angewiesen und solange dies nicht erfüllt ist, werden wir noch oft über die Defizite der Spitäler sprechen.

Der Fokus muss vom Kostenröhrenblick auf die Versorgungssicherheit und Qualität verschoben werden. Dazu müssen die Tarife angepasst werden. Jedes Unternehmen weiss: Wenn der Aufwand für einen Dienst oder ein Produkt den Preis nicht deckt, ist er zum Scheitern verurteilt. Das geschieht zurzeit auch den Zentrumsspitälern. In fast allen Branchen mussten in den letzten beiden Jahren durch die Verteuerung der Löhne, Energie usw. Preisanpassungen vorgenommen werden. Nun ist das zwingend auch bei den Tarifen der Endversorger- und Zentrumsspitälern nötig.

Wenn wir für die Leistungserbringer dieses Problem lösen, können sie sich endlich auch anderen ebenfalls wichtigen Herausforderungen annehmen, wie z.B. dem Fachkräftemangel, der Ausbildung, der Vereinfachung von Abläufen, der Digitalisierung usw.

Noger-Engeler-Häggenschwil (im Namen der GLP): Auf das Standesbegehren ist einzutreten.

Wir unterstützen die Argumente von Warzinek-Mels und Surber-St.Gallen. Die noch immer andauernden Tarifverhandlungen sind ärgerlich und störend und ein Ende ist – entgegen der Antwort der Regierung – mit hoher Wahrscheinlichkeit noch nicht absehbar. Das Ergebnis der Verhandlungen wird kaum kostendeckend ausfallen, was die Regierung nicht bestreitet. Die Einreichung der Standesinitiative bedroht die laufenden Verhandlungen keineswegs. Das Thema soll aus unserer Sicht national angegangen werden.

In der Antwort ist zu lesen, dass die Tarife anhand der kostengünstigsten Spitäler berechnet werden. Ein Endversorgerspital wie das KSSG – wir haben es im Kantonsrat bereits mehrfach gehört – ist mit seinen Realauslagen weit von diesen Tieftarifen entfernt. Da die Problematik der aktuellen Tariffestsetzungspraxis und der geltenden Tarife in vielen Kantonen ein kostendeckendes Arbeiten verunmöglicht, ist es richtig, das Anliegen via Standesbegehren mit Nachdruck beim Bund vorzubringen. Dabei ist aber zu bedenken, dass es auch kantonale Unterschiede in den Ausgaben gibt. Mietkosten sind regional verschieden oder Gehälter müssen in den einzelnen Kantonen konkurrenzfähig sein. Ziel soll es sein, dass die Gesundheitsversorgung durch die Spitäler marktgerecht und fair vergütet wird. Wir haben gesehen, dass in der Gesundheitspolitik lokale Lösungen kaum funktionieren. Wir begrüssen deshalb ein Neudenken und eine Koordination auf nationaler Ebene.

Wir sind deshalb auch für Eintreten auf das Standesbegehren 41.23.06.

Surber-St.Gallen (im Namen der SP-Fraktion): Auf das Standesbegehren ist einzutreten.

Neben dem vorliegenden Standesbegehren der Mitte-EVP-Fraktion gibt es das Standesbegehren 41.23.06 «Kostendeckende Tarife für versorgungsrelevante Spitäler» der SP-Fraktion, das sich der gleichen Thematik annimmt. Die beiden Standesbegehren wurden unabhängig voneinander eingereicht. Ein nächstes Mal würden wir uns sicherlich absprechen, um über die Fraktionen hinaus einen gemeinsamen Vorstoss einzureichen. Ich kann mich den Ausführungen von Warzinek-Mels vollumfänglich anschliessen. Wir unterstützen nach gegenseitiger Absprache das Standesbegehren der Mitte-EVP-Fraktion, ebenso wie die Mitte-EVP-Fraktion auch unser Standesbegehren unterstützen wird.

Wir haben die Situation, dass unsere Spitäler mit nicht kostendeckenden Tarifen kämpfen. Wir können optimieren, fordern und verlangen, aber am Ende wird diese Situation ungelöst bleiben. Unsere Spitäler haben Leistungen zu erbringen, für die sie nicht kostendeckend entschädigt werden. Ganz besonders betroffen sind die End- und Maximalversorgerspitäler. In unserem Kanton ist dies das KSSG. Wir haben die Situation, dass wir uns bei diesen Verhandlungen am 30. oder 35. Perzentil der kostengünstigsten Spitäler in der Schweiz orientieren müssen. Es ist ein Unterschied, ob ein Spital der Grössenordnung des KSSG Leistungen zu erbringen hat oder ein viel kleineres Kantonsspital, das nicht derart komplexe und viele Fälle zu bewältigen hat. Deswegen sind diese Tarife völlig falsch gesetzt, insbesondere für die Zentrumsspitäler, die zwar noch keine Universitätsspitäler sind, aber in ihren Leistungen sehr nahe an diese heran kommen. Wir müssen dringend Gegensteuer geben. Die Regierung führt aus, dass Verhandlungen zwischen den Spitälern und den Versicherern laufen und es allenfalls zu einem Festsetzungsverfahren kommen wird. Wir müssen uns im Klaren sein, dass man sich in diesen Verhandlungen oder in einem kommenden Festsetzungsverfahren an den aktuellen gesetzlichen Grundlagen orientiert. Diese erlauben nicht, dass eine kostendeckende Finanzierung bzw. ein kostendeckender Tarif festgesetzt werden. Wenn wir wollen, dass sich das ändert und wir unsere Spitäler aus diesem ständigen Finanzdruck bzw. aus der «Rote-Zahlen-schreiben-Situation» heraus führen wollen, sind wir gefordert und müssen jetzt handeln.

Im Unterschied zum Standesbegehren der Mitte-EVP-Fraktion sieht unser Auftrag ausdrücklich einen Mechanismus vor, der die Anpassung der Tarife an die Teuerung mitberücksichtigt. Das erscheint uns von sehr hoher Bedeutung, weil gerade die Teuerungssituation die Spitäler nochmals sehr unter Druck gesetzt hat. Jeder andere Betrieb gibt die Teuerung an die Kunden weiter. Das können aktuell die Spitäler nicht, weshalb es dringend eine Anpassung braucht. Ich danke Ihnen, wenn Sie beide Standesbegehren gutheissen.

Warzinek-Mels (im Namen der Mitte-EVP-Fraktion): Auf das Standesbegehren ist einzutreten.

Wir danken der Regierung für die rasche Beantwortung, auch wenn die Antwort nicht in unserem Sinn ausfällt. Die rasche Antwort ermöglicht uns eine zügige Beratung dieses wichtigen Vorstosses.

Das Standesbegehren begründet sich dadurch, dass der Kanton mit dem Kantonsspital St.Gallen (KSSG) eines der grossen Endversorgerspitäler der Schweiz beheimatet. Unser Kanton ist in besonderem Mass von den nicht kostendeckenden Tarifen für Endversorgerspitäler betroffen. Das Problem liegt auf der Hand. Die Gesundheitskosten sind national ein führendes Thema. Insbesondere das Wachstum der Prämien, das notabene nicht gleichzusetzen ist mit den Gesundheitskosten. Das beschäftigt die Menschen im Land sehr. Es darf daran erinnert werden, dass sogar bei sinkenden Gesundheitskosten die Prämien steigen können und zwar dann, wenn Leistungen ambulant und nicht mehr stationär erbracht werden. Jedenfalls ist viel Druck im System und alle Akteure im Gesundheitswesen sind zu Recht aufgefordert, kostenbewusst zu agieren sowie Prozesse und Abläufe ständig zu optimieren, was sie übrigens bereits längstens tun. Auch unsere öffentlichen Spitäler im Kanton tun dies. Im Kanton St.Gallen wurden an fünf Standorten kantonale Spitäler geschlossen. Die verbliebenen vier Spitäler werden nun in einem Unternehmen zusammengeführt und verselbständigt. Spitalinterne Bemühungen kostenoptimiert zu arbeiten, laufen seit Jahren. Die jüngste Kündigungswelle war ein viel beachtetes und diskutiertes Ergebnis dieser Bemühungen.

Es genügt aber nicht, wenn sich die Politik auf das vermeintliche Problem der Gesundheitskosten fokussiert. Weitere wichtige Aspekte dürfen nicht aus den Augen verloren werden. Auch wenn unsere Spitäler maximal optimiert funktionieren, werden sie immer noch defizitär bleiben. Sie leiden unter einer chronischen Unterfinanzierung von Leistungen in der Grundversicherung. Im ambulanten Bereich erreicht die fehlende Deckung bald 30 Prozent der Kosten, im stationären Bereich sind es rund 10 Prozent. Gerade im ambulanten Bereich müssen die Leistungserbringer teils mit völlig veralteten und fixierten Tarifen arbeiten und dies bei ständig steigenden Kosten für Personal, Energie, Medikamente usw. Es fehlt insbesondere eine Berücksichtigung der Kostenentwicklung der letzten Jahre. Gerade der geforderte Wechsel von stationärer Leistungserbringung hin zu einer ambulanten Versorgung wird zur eigentlichen finanziellen Falle für die Leistungserbringer. Spitäler mit einem hohen Anteil an ambulanten Behandlungen werden richtiggehend abgestraft. Hinzu kommen notwendige Investitionen in den technologischen und digitalen Fortschritt sowie die zunehmende Regulierung durch die Gesetzgeber. Zusammengefasst: Die Spitäler haben keine Chance kostendeckend zu arbeiten, geschweige denn sich zu entwickeln, also notwendige zukunftsgerichtete Investitionen zu ermöglichen.

Erlauben Sie mir folgende Überlegung aus ärztlicher Sicht: Eine Anpassung der Tarife an die 30 Prozent der kostengünstigsten Spitäler bedeutet zwar eine Vergünstigung, aber keinen Vergleich von Qualität. Es zwingt unsere Spitäler, Effizienz und nicht Qualität und Erreichbarkeit zu priorisieren, was sich unweigerlich auf die Patientenversorgung auswirken muss. Machen Sie sich keine Illusionen. Natürlich werden die Spitäler Möglichkeiten suchen, zu höheren Einnahmen bzw. Entschädigungen zu kommen, indem sie Lücken im System ausnützen. Je mehr die Tarife gedrückt werden, umso eher werden sie andere, teils unsinnige Umgehungsmassnahmen suchen. Leistungen werden ausgelagert oder Therapien werden modifiziert, Behandlungen werden z.B. einzeln nacheinander und nicht miteinander erbracht, denn abgerechnet werden kann jeweils nur eine Leistung, oder es werden künstliche und unnötige Behandlungspausen eingelegt, um neue Behandlungsfälle zu eröffnen. Das alles ist Vorgaben geschuldet, die medizinisch eigentlich unsinnig sind und die gesamten Behandlungs- bzw. Gesundheitskosten letztlich erhöhen.

Die Einkaufsgemeinschaften wie tarifsuisse wollen Tarife nach politischen Kriterien festlegen und nicht nach den ausgewiesenen Kosten der Leistungserbringer. Die Regierung bestätigt dies indirekt in ihrer Antwort, indem sie schreibt, dass im Zusammenhang mit einer Tariffestsetzung zu beachten ist, dass ein Spital nicht Anspruch auf einen Tarif hat, der seine Kosten deckt. Entsprechend gestalten sich die Verhandlungen mit den Versicherern zäh, nicht lösungsorientiert und äusserst langwierig. Häufig kommt es zu Tariffestsetzungsverfahren durch die Kantonsregierungen. Das Ergebnis dieser Verfahren wird dann jeweils, wie das Amen in der Kirche, von einer Partei, im Fall einer Tariferhöhung durch die Versicherer, nicht akzeptiert. Dann geht das Geschäft vor das Bundesverwaltungsgericht. Diese Prozesse dauern lange, zu lange, und ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes bedeutet meist nicht den Abschluss des Festsetzungsverfahrens. Denn das Bundesverwaltungsgericht kann das Geschäft wieder zurückgeben an die Kantone, Versicherer und Leistungserbringer. Dann beginnt das Spiel von vorne. So kommt es dazu, dass unsere Zentrumsspitäler teils jahrelang in vertragslosem Zustand arbeiten müssen. Dieses System der Tariffestlegung verursacht einen riesigen Aufwand, ist teuer und führt zu nichts. Wir brauchen einen richtiggehenden Systemwechsel, wenn es um die Festlegung der Tarife geht. Insofern sind wir nicht einverstanden mit der Antwort der Regierung. Wenn man sie liest, bekommt man den Eindruck, als sei alles auf bestem Weg und eine kostendeckende Tariffestlegung für das Kantonsspital wäre in naher Zukunft zu erwarten. Das bezweifeln wir stark.

In unserer Initiative geht es uns lediglich um die Endversorger- und Zentrumsspitäler. Das ist uns sehr wichtig. Konkret: Das KSSG erbringt im Gegensatz zu Grundversorgerspitälern Leistungen der spezialisierten und hochspezialisierten Medizin, die sonst nicht angeboten werden können. Die Endversorgerspitäler stellen umfassende Vorhalteleistungen sicher, sie versorgen Erkrankte mit hochkomplexen Krankheitsbildern, Patientinnen und Patienten, die teils wochenlang interdisziplinär und äusserst aufwendig versorgt werden müssen, mit Leistungen, die nie und nimmer abgegolten werden. Sie sind das letzte Netz für jeden noch so schlimmen Notfall, für jede noch so schlimme Erkrankung. Sie sind unverzichtbar und unersetzbar. Einfach, aber klar gesagt: nach ihnen kommt nur der Himmel. Es ist unsere Aufgabe, Sorge zu tragen, dass unsere Zentrumsspitäler weiter so funktionieren können, dass die Leistung, die sie erbringen, in tadelloser Qualität erfolgt, sie gut erreichbar sind und sie die Möglichkeit haben, sich ständig weiterzuentwickeln. Dreh- und Angelpunkt dafür sind die Tarife. Eine Tarifanpassung ist nötig und eilig. Um die Versorgung nachhaltig zu sichern, braucht es gemäss «H+ Die Spitäler der Schweiz» eine sofortige Anpassung der Tarife um 5 Prozent und eine sukzessive Erhöhung der ambulanten Tarife in den kommenden vier Jahren um gesamthaft 15 Prozent. Ebenso müssen die Tarife künftig prospektiv indexiert und der Teuerung angepasst werden. Mit ihrem Anliegen für kostendeckende Tarife stossen die Spitäler auf taube Ohren. Der Bundesrat versteckt sich hinter geltenden Regelungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10; abgekürzt KVG).

Setzen wir ein klares Zeichen. Es geht so nicht mehr. Ich bitte Sie um Unterstützung unserer Standesinitiative, sie ist dringend notwendig. Wir fordern die Bundesversammlung auf, dahin gehend tätig zu werden, dass die erbrachten Leistungen in der Tarifstruktur für die Zentrumsspitäler sowohl für den spitalambulanten als auch den stationären Bereich kostendeckend vergütet werden.

Dürr-Gams, Ratsvizepräsidentin: Die Regierung beantragt Nichteintreten auf das Standesbegehren.